Avec Pr Éric Fontaine, médecin nutritionniste au CHU de Grenoble
Les points clés à découvrir dans cette vidéo :
- Les différents mécanismes d’amaigrissement
- Les bonnes questions à poser pour trouver la cause d’une perte de poids
- Les conseils à donner à un patient qui perd du poids
- La place des compléments nutritionnels oraux dans la prise en charge
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Bonjour, je suis le professeur Éric Fontaine. Alors, le cas que je vous présente, c’est le cas d’une patiente de 55 ans. Vous la suivez, vous êtes son médecin traitant depuis une quinzaine d’années. Elle est mariée, elle a des enfants, mais les enfants sont maintenant grands, ils sont partis. Et elle n’a pas de traitement particulier en dehors d’une substitution hormonale pour la ménopause.
Elle vient vous voir, parce qu’elle se dit fatiguée, elle ne dort pas bien, et vous, assez vite, vous la trouvez un peu triste et surtout légèrement amaigrie.
La première des choses, c’est que vous allez vérifier cet amaigrissement, donc vous allez peser la patiente. Elle fait 52 kg, habituellement elle en faisait 55, c’était noté dans son dossier, et sa taille, c’est 1,65 m, ce qui fait un IMC habituel de 19. Donc une dame de 55 ans mais qui est restée fine.
Quel doit-être votre raisonnement physiopathologique devant une perte de poids ?
En fait, il y a quatre causes d’amaigrissement. La première, et qui est la plus fréquente, c’est la diminution des ingesta. La seconde, qui est extrêmement rare, c’est la malabsorption digestive, c’est-à-dire que les gens mangent bien, mais les calories ne rentrent pas dans le corps, elles ne font que traverser. La troisième cause, c’est la perte de calories. Elles ont bien été digérées, elles sont bien rentrées dans le corps, mais on les perd essentiellement sous forme de glycosurie, parfois sous forme de protéinurie lors de syndrome néphrotique. Et puis la quatrième cause, c’est l’augmentation de la dépense énergétique, principalement de repos. Alors, on y pense souvent, à cette augmentation de la dépense énergétique, mais elle est rare. Quand vous faites plus d’activités physiques, sans vous en rendre compte, vous équilibrez vos ingesta, vous mangez un peu plus.
Quelles questions allez-vous poser à cette patiente ?
Alors maintenant, pour essayer d’avoir une idée des pistes sur les causes, sachant qu’on peut avoir plusieurs causes, on va poser un certain nombre de questions.
La première des causes, c’est la diminution des ingesta. Donc, on va interroger la patiente sur ses ingesta. On ne va pas forcément les calculer, on ne va pas faire quelque chose de compliqué. On va juste lui demander : « par rapport à d’habitude est-ce que vous mangez moins que d’habitude ? »
Alors, les gens, souvent, ils vous répondent spontanément : « oui, peut-être, un peu ». Parfois c’est plus compliqué, c’est la famille qui vous dit « non, non, ils mangent moins qu’avant », puisque de temps en temps, les gens ne s’en rendent pas compte, ou peut-être culpabilisent et n’osent pas vous le dire. Donc, il faut bien centrer l’interrogatoire sur les ingesta. Et ensuite, pour les trois autres causes, finalement, pour une malabsorption digestive, il y a des symptômes digestifs avec une polyexonération, voire des diarrhées, des selles qui sont des formes de stéatorrhées.
Donc, il faut vraiment poser la question aux patients, parce que vous savez que, spontanément, ils n’abordent pas forcément la question. Ensuite, sur la glycosurie ou le syndrome néphrotique, ça donne une polyurie, un syndrome polyuro-polydipsique. Donc, il faut là aussi leur poser la question : « est-ce qu’ils ont toujours soif ? Est-ce qu’ils vont plus souvent uriner ? » Et puis, pour l’augmentation de la dépense énergétique de repos, évoquer l’hyperthyroïdie avec toujours les sueurs, avoir chaud tout le temps, les tremblements, la tachycardie, la diminution du sommeil qu’elle a, mais qui n’est pas une hyperthyroïdie dans ce cas présent.
Donc, vous faites bien l’interrogatoire, vous éliminez assez facilement les trois autres causes, et vous allez dans l’idée qu’elle a diminué ses ingesta parce qu’elle n’a pas le moral. Elle vous dit en effet qu’elle n’a plus le moral, qu’elle n’a plus envie, qu’elle ne sait pas trop pourquoi. Et donc, vous avez bien un diagnostic d’amaigrissement lié à une baisse des ingesta, secondaire à la présence d’un syndrome anxio-dépressif.
Alors, bien sûr, vous allez prendre en charge le syndrome anxio-dépressif, et ça, je vous laisse faire, vous êtes beaucoup plus compétents que moi. Mais il ne faut pas oublier de prendre en charge aussi l’amaigrissement, parce que ce n’est pas systématique, la reprise de poids, et surtout que dans le cas présent, vous posez la question à la patiente si l’amaigrissement, ça l’inquiète aussi. Il y a des gens qui sont très contents de perdre du poids, mais il y en a d’autres qui sont inquiets.
Et là, elle vous dit oui, je ne sais pas si je n’ai pas le cancer. Donc, vous la rassurez, et puis vous allez prendre en charge cet amaigrissement avec l’attitude suivante.
Quels conseils pouvez-vous lui donner ?
La première des choses, c’est d’expliquer aux gens qu’ils ne mangent pas beaucoup en volume, mais qu’on va pouvoir mettre dans le même volume plus de calories.
Ça, c’est le principe de l’enrichissement. Ça veut dire quoi ? Dans la pratique, ça veut dire que tout ce que d’habitude on leur dit de faire attention, là, il ne faut plus faire attention. Donc, ils ont le droit de manger du gras et du salé, et puis du sucré aussi, parce qu’il faut qu’il y ait du goût quand on n’a pas trop faim.
Donc, ça, c’est la première des choses. La deuxième, c’est que s’ils n’ont pas très faim pendant les repas, ils ont le droit entre les repas de grignoter. On ne va pas dire grignoter, on va dire prendre une collation.
Quelle est la place des compléments nutritionnels oraux dans cette situation ?
Alors, les compléments nutritionnels oraux, vous les connaissez, ils sont sous forme de yaourt ou de crème-dessert, en règle générale, même s’il existe d’autres formes. Ils sont très riches en calories, très riches en protéines, dans un tout petit volume. Donc, ça tombe bien quand les gens ont une satiété précoce, c’est parfait.
Reste, comme ils sont très riches, notamment en protéines, ils sont parfois un petit peu lents à être digérés. Donc, mon conseil, c’est de les prendre à distance du repas suivant.
La situation la plus simple, c’est de la prescrire le soir, après le dîner, devant la télévision, pour qu’ils aient toute la nuit, tranquillement, pour digérer et assimiler comme il faut ce complément nutritionnel oral. Et le lendemain matin, ils doivent avoir faim. S’ils n’ont pas faim, ce n’est pas à cause du complément nutritionnel oral, c’est peut-être des raisons, dans le cas présent, encore psychologiques.
Synthèse
L’amaigrissement, c’est souvent un symptôme très fréquent en consultation.Ils ne viennent pas toujours pour ça les patients, mais c’est toujours important de bien noter cet amaigrissement, de lui trouver une cause, de savoir si cette cause est rapidement réversible ou pas, et si elle ne l’est pas, de traiter l’amaigrissement pour lui-même -bien sûr qu’il faut traiter la cause- mais aussi la conséquence. La première des choses, c’est donc l’enrichissement, éventuellement complété par des compléments nutritionnels oraux.
Quand cette stratégie est en échec, alors il faut faire appel à un médecin nutritionniste, et on n’a plus vraiment beaucoup le choix, ça sera de la nutrition artificielle. Mais ça, on espère bien qu’on n’en aura pas besoin dans le cas présent.
