Fannie Santoni est gériatre au CHU de Nîmes et présidente du CLAN, le Comité Liaison Alimentation Nutrition, de son établissement. Elle revient aujourd’hui sur la prise en charge nutritionnelle et la bonne prescription des CNO chez les patients âgés dénutris.
Pouvez-vous vous présenter ainsi que vos missions ?
Je suis praticien hospitalier en gériatrie au CHU de Nîmes et responsable d’une unité de 70 lits de court séjour gériatrique. Je suis également la présidente du CLAN de mon établissement. Le CLAN, c’est le Comité Liaison Alimentation Nutrition. C’est une commission qui est obligatoire dans tous les établissements et dont le but est de promouvoir et de coordonner la prise en charge nutritionnelle des patients. En général, il y a donc un médecin ou un pharmacien par établissement qui travaille avec un bureau constitué de l’ensemble des corps de métier de l’hôpital qui peuvent intervenir dans la nutrition.
La dénutrition reste très fréquente chez les personnes âgées, à l’hôpital comme à domicile… Quels sont aujourd’hui, selon vous, les principaux défis pour améliorer leur prise en charge nutritionnelle ?
La dénutrition est même encore plus fréquente quand les patients sont hospitalisés par rapport au domicile. La première action sur la dénutrition est d’optimiser le dépistage. Il faut dépister les patients, car ils se plaignent rarement d’une perte de poids. Notre rôle est d’organiser le dépistage en suivant les recommandations : chaque patient doit être a minima pesé et mesuré pour avoir un poids, une taille, un IMC. Connaître aussi l’évolution du poids est important, car c’est une donnée qui rentre dans les critères de la dénutrition. Et chez le sujet âgé, il y a, en plus, le dépistage de la sarcopénie qui est compliqué à mettre en place dans nos établissements et en ville aussi, selon moi.
À quel moment décidez-vous d’initier une prescription de CNO et quels éléments doivent guider ce choix ?
C’est simple : les recommandations éditées en 2021 par la Haute Autorité de santé pour les sujets âgés de plus de 70 ans expliquent vraiment quand dépister ou, au moins, la fréquence du dépistage, mais aussi quand traiter (HAS, Diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus, novembre 2021).
Une prescription de CNO ne suffit pas à garantir son efficacité. Quelles sont, selon vous, les conditions indispensables pour qu’elle soit réellement suivie et bénéfique au patient ?
La première chose est d’interroger le patient sur ce qu’il mange, de chiffrer ce que cela représente en termes de calories, de protéines, et aussi connaître ses goûts. Si le patient est, dès le diagnostic, trop dénutri ou s’il n’est pas possible de couvrir ses apports simplement avec l’enrichissement alimentaire, je vais lui prescrire un CNO. Je le choisis en fonction :
- du contenu du CNO : combien il apporte de calories et de protéines,
- des goûts du patient.
Nous avons la chance d’avoir une gamme extrêmement large de CNO qui nous permet de nous adapter.
Ensuite, afin que les CNO soient pris et efficaces, il faut accompagner la prescription : expliquer son importance et quels sont les bénéfices attendus. Un patient âgé qui prend un CNO, il va avoir des muscles plus solides. S’il a des muscles plus solides, il sera plus autonome et il pourra mieux lutter contre différentes infections. Il limitera le risque de chute et le risque d’hospitalisation.
Il faut leur expliquer que c’est aussi important qu’un médicament. S’il est vu uniquement comme un aliment, le patient risque d’être moins observant. S’il s’en lasse, il doit en reparler à un professionnel de santé pour changer de CNO, car il existe une gamme large de produit et d’autres propositions sont possibles !
Enfin, prescrire de manière précise est aussi un point d’attention majeur. Certains médecins maîtrisent moins bien la nutrition clinique et prescrivent juste un CNO. Mais le pharmacien manquera alors d’indications pour accompagner le patient dans le choix le plus adapté. En effet, selon les marques et les indications, leur composition varie considérablement : ils peuvent apporter de 8 à 40 g de protéines et de 190 à 452 kcal par unité.
La sortie d’hospitalisation est souvent une étape sensible. Comment organisez-vous la continuité de la prise en charge nutritionnelle une fois le patient de retour à domicile ?
La continuité s’organise pendant que le patient est encore à l’hôpital. C’est-à-dire que les soignants vont expliquer aux patients et à la famille l’importance du CNO. Dans notre compte-rendu d’hospitalisation, on décrit l’état nutritionnel du patient, l’indication de la mise en place du CNO et pourquoi le choix s’est porté sur ce produit-là, pour qu’il puisse y avoir un relais auprès du médecin généraliste. Et dans l’idéal, il faut aussi sensibiliser la famille, car c’est aussi elle qui va aller à la pharmacie et elle doit être avertie du fait de demander précisément celui choisi par le patient, pour que le pharmacien puisse commander le bon CNO s’il ne l’a pas en stock.
De plus, nous avons la chance dans notre service d’avoir des diététiciens qui font précisément l’évaluation des apports du patient. C’est beaucoup plus compliqué en ville d’être en lien avec des diététiciens puisque ce n’est pas remboursé par la Sécurité sociale. C’est aussi l’une des choses qui expliquent que les médecins traitants sont souvent plus en difficulté, parce que, eux, ils n’ont pas cette aide précieuse.
De nombreux professionnels interviennent autour du patient : médecin traitant, pharmacien, infirmier, diététicien, aidants… Comment chacun peut-il contribuer à la réussite de cette prise en charge ?
C’est l’affaire de tous. N’importe quel soignant, quel que soit son métier, qui croise le patient, doit garder un œil sur son statut nutritionnel, doit alerter si le patient parle d’une perte d’appétit ou d’une perte de poids, doit inciter le patient à se peser, et une fois que la prise en charge est initiée, doit l’encourager dans la poursuite de la prise en charge. Et quand je dis que c’est tout soignant, c’est extrêmement large, c’est-à-dire que ça peut être l’infirmier, le kinésithérapeute, l’enseignant en activité physique adaptée, l’auxiliaire de vie qui passe aider le patient à cuisiner, l’aide-soignante qui lui fait sa toilette et qui note en l’habillant que le pantalon est devenu un peu trop grand. Ce sont tous ces petits gestes qui vont faire la différence.
C’est aussi l’affaire de tous en ce qui concerne la préparation des repas. Les patients vivant en Ehpad, ou ceux à domicile avec un portage de repas, dépendent aussi du travail des cuisiniers. Si ces derniers sont sensibilisés à la lutte contre la dénutrition, ils travaillent des recettes enrichies afin que chaque bouchée soit la plus efficace possible. Ils peuvent également soigner la présentation des repas, un élément dont on sait qu’il favorise l’appétit du patient et, par conséquent, ses prises alimentaires.
En tant que présidente du CLAN, vous avez une vision transversale des pratiques. Quels outils ou quelles organisations vous semblent aujourd’hui les plus efficaces pour améliorer la coordination autour des patients dénutris ?
En gériatrie, il y a une application qui a été développée par le Gérontopôle de Toulouse qui s’appelle ICOPE monitor (Integrated Care for Older People, programme de l’OMS de soins intégrés pour les personnes âgées). Cette application peut être prise en main par le patient, sa famille, les soignants.
Il s’agit d’une série de tests à réaliser idéalement tous les 6 mois d’une durée de 10 minutes environ, permettant de dépister les fragilités du patient, locomotrices, cognitives, nutritionnelles. Ça va très vite, c’est hyper intuitif, donc n’hésitez pas à l’utiliser !
Pour améliorer la coordination autour des patients dénutris, la première étape est d’avoir une formation large et répétée de tous les corps de métier. Par exemple, dans notre établissement, un programme de formation ciblant les aides-soignantes a été développé pour les inciter à participer au dépistage de la dénutrition. Il leur est expliqué l’importance de peser le patient, même quand c’est un patient grabataire, car des balances existent pouvant s’accrocher au lève-malade.
La deuxième étape est de coordonner la remontée et le suivi des informations dans le dossier du patient. D’une part dans les hôpitaux avec nos logiciels métiers, mais aussi dans le DMP (le dossier médical partagé de la Sécurité sociale), car il permet d’avoir un lien avec la ville.
Enfin, les campagnes de communication sur la dénutrition sont nécessaires pour que l’opinion publique comprenne à quel point c’est important. Il faut une politique nationale de lutte contre la dénutrition et d’accompagnement des patients.
Quel rôle le pharmacien d’officine peut-il jouer au-delà de la simple délivrance des CNO dans la réussite de la prise en charge nutritionnelle ?
Le rôle du pharmacien est majeur dans l’écoute du patient et de son entourage. Dans le fait de donner la prescription précise et bien répéter au patient que quand ça ne lui convient plus, il doit le signaler, car il existe une large gamme de CNO et le pharmacien peut lui trouver d’autres alternatives.
Quand une prescription n’est pas précise, si possible, au départ qu’il donne un échantillonnage de CNO pour que le patient puisse tester. Tant qu’il reste dans des apports protéiques et caloriques équivalents, il peut proposer d’autres parfums sans aucun problème et d’autres textures à condition que ça respecte les capacités du patient. Par exemple, je pense aux CNO sous forme de jus de fruits qui ne sont pas adaptés chez des patients qui ont des troubles de la déglutition sévères.
Qu’attendez-vous concrètement du pharmacien lorsqu’un patient sort de votre service avec une prescription de CNO ?
Qu’il soit un acteur supplémentaire qui informe le patient de l’importance du CNO et des différentes possibilités de le consommer. Par exemple, les CNO en jus de fruits : ils sont bien meilleurs quand ils sont bus frais. Ils peuvent être coupés avec de l’eau sans aucun problème et, en été, ils peuvent être mis au congélateur dans des bacs à glaçons avec des petits bâtons et en faire des glaces. Et pour moi, le pharmacien aussi peut jouer un rôle important pour éduquer, informer le patient, notamment sur tous ces petits trucs et astuces.
