Par le Pr Agathe Raynaud-Simon, gériatre à l’AP-HP à Paris
Les points clés à découvrir dans cette vidéo :
- Les facteurs de risque de dénutrition
- La dénutrition touche également les patients en surpoids
- Les conseils à donner à un patient âgé
- La place des compléments nutritionnels oraux dans la prise en charge
Testez vos connaissances ! 🧠
Bonjour, je suis Agathe Renaud-Simon, je suis médecin, professeure de gériatrie spécialisée en nutrition et je vais vous présenter un cas clinique sur la prise en charge d’une personne âgée dans les suites d’une fracture du col du fémur.
Une patiente de 82 ans vient vous voir en consultation. Elle a été opérée il y a un mois pour une fracture du col du fémur après une chute survenue à son domicile. Le bilan de chute a montré une infection urinaire.
Vous êtes son médecin généraliste. Vous la suivez depuis plusieurs années pour une hypertension et une hypercholestérolémie, associées à un surpoids. Depuis six mois, elle était davantage gênée par une arthrose de genoux, ce qui a limité ses sorties du domicile. Elle habite au deuxième étage sans ascenseur.
Vous la pesez. Le poids est à 75 kg pour 1,69 m, l’IMC est à 26,3. Vous aviez noté un poids à 85 kg il y a six mois, l’IMC à 29,8. Vous avez remarqué qu’elle a eu des difficultés à se lever de sa chaise dans la salle d’attente et qu’elle marche lentement, en se dandinant. Elle préfère maintenant marcher avec une canne.
Quels sont les facteurs de risque de dénutrition chez cette patiente ?
Chez cette patiente, les facteurs de risque de nutrition sont chronologiquement, depuis six mois, la gonarthrose, avec une diminution de la mobilité qui entraîne une perte de muscles et une difficulté à faire des cours. De plus, la douleur et certains antalgiques peuvent diminuer l’appétit.
Depuis un mois, il y a cette fracture du col du fémur. Les patients hospitalisés présentent une dénutrition dans 1 cas sur 2 au moment de l’admission. Pendant l’hospitalisation, on observe le plus souvent une perte de poids et une perte de muscles. Il y a aussi la diminution de la consommation alimentaire avec la période de jeûne préopératoire et une perte d’appétit en post-opératoire. Enfin, le syndrome inflammatoire et l’immobilisation entraînent un hypercatabolisme musculaire.
Il peut aussi y avoir d’autres facteurs à rechercher par l’examen clinique et éventuellement des examens complémentaires. Il peut y avoir des problèmes bucco-dentaires, des problèmes cardiaques, des effets secondaires de certains médicaments, et la liste peut être longue.
Chez les personnes âgées, les causes de dénutrition sont souvent multiples, voire intriquées. L’identification d’un ou deux critères ne doit pas faire arrêter l’évaluation médicale globale à la recherche d’autres facteurs à prendre en charge.
Cette patiente est en surpoids : peut-elle être dénutrie ?
Pour faire le diagnostic de dénutrition, il suffit d’un critère phénotypique parmi les trois : la perte de poids, l’IMC et la diminution de la force et de la masse musculaire. Dans ce cas, la perte de poids est supérieure ou égale à 10% en 6 mois, cette patiente est donc dénutrie. Le fait que son IMC soit normal, en surpoids ou en obésité n’empêche pas le diagnostic de dénutrition.
Le critère étiologique de dénutrition le plus important dans cette situation est la fracture du col du fémur. On peut donc être à la fois en situation de surpoids ou d’obésité, c’est-à-dire trop de graisse, et dénutrie, pas assez de muscles.
Est-ce que l’infection urinaire et la chute peuvent être des conséquences de la dénutrition ?
Oui, l’infection urinaire et la chute peuvent être des conséquences de la dénutrition. L’infection urinaire par diminution de l’immunité, et la chute par diminution de la force musculaire des membres inférieurs. Et après la fracture et l’intervention chirurgicale, la dénutrition augmente aussi le risque de complications post-opératoires, en particulier des infections nosocomiales et des difficultés de cicatrisation. Et la dénutrition augmente aussi le risque de ne pas retrouver son autonomie à distance de la fracture.
Quels conseils pouvez-vous lui donner ?
L’enjeu est maintenant de refaire des muscles. Et pour cela, il faut d’abord manger suffisamment de protéines. Pour calculer ses besoins en protéines, on multiplie son poids, 75 kg, par un facteur de 1,2 à 1,5. C’est-à-dire que cette dame a besoin de 90 à 110 g de protéines par jour. Pour les calories, les besoins sont aux alentours de 35 kcal/jour, et donc pour cette dame, ça revient à 2600 calories par jour.
Cette patiente présente une diminution de la force musculaire, dont témoignent la difficulté à se lever d’une chaise et la marche dandinante. Il faut donc faire de la kinésithérapie et de l’activité physique adaptée, avec des activités en renforcement musculaire, des activités en endurance et du travail d’exercice d’équilibre. Enfin, les muscles comme les os ont besoin de vitamine D pour bien fonctionner, et donc cette dame doit être supplémentée régulièrement avec de la vitamine D.
Quelle est la place des compléments nutritionnels oraux dans cette situation ?
La fracture de l’extrémité supérieure du fémur est une indication particulière pour la prescription des compléments nutritionnels oraux. Il est recommandé de prescrire des CNO en post-opératoire immédiat d’une fracture de l’extrémité du fémur, quel que soit le statut nutritionnel initial, pour limiter le risque de complications à l’hôpital.
Cette patiente est à un mois de son intervention. L’indication ici rejoint les indications dans le cadre de la dénutrition, avec augmentation de ses besoins en rapport avec la cicatrisation et la rééducation.
Les CNO peuvent aider à atteindre les besoins protidiques et énergétiques. On peut proposer différentes saveurs, chocolat, noisette, vanille et textures, soit liquides, soit crèmes, par exemple, pour faire la première prescription. Et puis ensuite, il est important d’adapter les CNO dans le temps, en fonction des goûts et de la compliance des patients. La consultation diététique permettra d’adapter au mieux l’alimentation et les CNO pour atteindre ses besoins estimés.
La surveillance de la prise en charge nutritionnelle se fera sur la mesure régulière du poids et des progrès en rééducation. L’objectif pondéral n’est pas à l’amaigrissement, ni forcément à la reprise des 10 kg perdus, mais une amélioration de la force et de la fonction musculaire, une amélioration de la composition corporelle en faveur de la masse musculaire.
Cet objectif pondéral peut être discuté avec la patiente. On peut proposer plus 4 à 6 kg. Et cette discussion peut être un moment pour identifier les freins et les leviers pour favoriser une adhésion thérapeutique.
Synthèse
À retenir, la dénutrition est déjà présente dans un cas sur deux chez une personne âgée qui arrive à l’hôpital avec une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Il est recommandé de prescrire de manière systématique des CNO en post-opératoire. La prise en charge nutritionnelle repose sur une alimentation dense en énergie et en protéines, sur la rééducation et l’activité physique adaptée, et la supplémentation en vitamines D.
Conclusion
Ces fractures peuvent être prévenues et prises en charge par une alimentation suffisante et une activité physique adaptée. Je vous remercie de m’avoir écouté.
